透析記録の電子化への入力支援ツール開発の試み(2000年)

目的

昨年4月、厚生省ではいわゆる電子カルテを認め、これにより医療情報の電子化が急速に進展すると期待できる。しかし患者情報や透析治療状態などを記録するには、キーボードによる手入力が不可欠であり、電子化不朽を阻害している。

我々は、当院の過去の透析記録に使用されている用語の解析を実施し、入力支援ツールを開発したので報告する。

方法

維持透析患者30名の計1000回の透析記録に用いられていた一般用語以外の、治療関係用語を集計し解析を実施した。集計は記載単語を愁訴、症状、時間関連、処置、検査関連、薬剤関連等に分類した。

これを用語登録しポップアップメニューとして入力支援ツールを開発し、STEP透析に移植し臨床使用した。

結果・まとめ

擁護集計結果は患者により著しく偏り同一愁訴が頻繁に使用されていた。また表記方法も不統一であった。よって適切な用語登録により記録の標準化が進展した。しかし、方言等を含む不定愁訴の微妙な表現を的確な医療用語に集約する能力が要求された。今後は自動文書作成機能の開発が課題である。

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